城市定制商業(yè)醫(yī)療保險持續(xù)升溫:2022年6月5日，人民普惠保險正式開保，6月6日，杭州市民保險2022升級上線，內(nèi)蒙古惠民保險6月10日上線，上海包惠2022版和青島青島E寶2022版最近也開始投保。

如何保證惠民長期健康可持續(xù)發(fā)展，也成為社會各界最為關注的話題最近幾天發(fā)布的《2022年惠民保險可持續(xù)發(fā)展趨勢洞察》統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2021年12月31日，已有27個省份推出超過200款惠民保險產(chǎn)品，總參保人數(shù)達1.4億人，總保費收入超過140億元其中，僅2021年就有94款惠民保險產(chǎn)品上市，累計參保人數(shù)10117萬人，較2020年增長152%

惠民參保1.4億人。

惠民保險最早萌芽于2015年的深圳2020年，國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的通知》，指出要加強多層次醫(yī)療保障體系建設在此背景下，2020年以來惠民保險發(fā)展迅速

報告顯示，無論是惠民保險產(chǎn)品總量還是惠民保險產(chǎn)品有效數(shù)量，近兩年都取得了快速發(fā)展其中，2021年上市有效產(chǎn)品94款，累計參與人數(shù)1億人，較2020年的4011萬人大幅增長，增長率為152%

截至2021年12月31日，已有27個省份推出超過200款惠民保險產(chǎn)品，總參保人數(shù)達到1.4億人，總保費收入超過140億元。

從參保率來看，基于152款有效惠民保險產(chǎn)品，截至2021年12月31日的整體參保率為6%，2021年上市項目參保率為9.1%，比2020年的4.2%提高了4.9個百分點2021年，參與率高于10%的產(chǎn)品數(shù)量占比為47%，明顯高于2020年的29%

從省份來看，東南沿海和西南地區(qū)的參保率相對較高，其中浙江省的參保率最高，直轄市包括上海滬惠寶，北京普惠健康險，重慶渝快保的參保人數(shù)也相對較高。

2020—2021年，政府的參與和支持是惠民保險健康快速發(fā)展的重要因素從2020年到2021年，政府的參與度和支持度明顯提高從政府行為的角度判斷人保的未來，將逐漸成為多層次保障體系中至關重要的一環(huán)

根據(jù)我國地方政策參與程度的不同，可分為政府支持，醫(yī)保引導，政府推動，政府主導四種類型在四種模式中，政府的參與依次加深

對政府參與的項目進行分析后發(fā)現(xiàn)，以醫(yī)保局為代表的政府支持惠民保險最直觀的體現(xiàn)就是個人賬戶是否開保通過比較發(fā)現(xiàn)，個人賬戶的開通是影響參保率的重要因素之一

出現(xiàn)了安全分層的趨勢

從保障內(nèi)容來看，惠民保險從多個角度突破了傳統(tǒng)商業(yè)保險的邊界。

人群保障方面，沒有投保年齡限制，對破碎的老年群體缺乏保障根據(jù)各地惠民人群年齡結(jié)構的粗略統(tǒng)計，60歲以上人群的整體比例約為35%研究從整體上估算了惠民保險的投保人群年齡，惠民保險對60歲以上人群的覆蓋率超過10%

傳統(tǒng)商業(yè)健康險對年齡和健康狀況要求嚴格，導致很多老年人，不合標準人群，重大疾病患者無法投保商業(yè)健康險。

但在惠民保險中，原本被商業(yè)保險拒之門外的人群的可保范圍有了質(zhì)的突破這激發(fā)了對應人群對保險的熱情，也讓商業(yè)健康保險行業(yè)充分認識到非高凈值人群對保險端的需求仍有巨大潛力，進一步體現(xiàn)了惠民保險作為多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的作用

考慮到成本和公平性，以及地區(qū)差異，可保和可賠模式也分為3—4種比如有的產(chǎn)品保持重大疾病人群的保障水平與健康人群一致，有的產(chǎn)品低于健康人群

在保障內(nèi)容上，惠民保險走出醫(yī)保目錄框架，發(fā)展醫(yī)保之外的保障報告通過總結(jié)惠民保險產(chǎn)品的演進趨勢發(fā)現(xiàn)，惠民保險1.0版本為保險內(nèi)醫(yī)療責任+特藥責任，2.0版本為保險外醫(yī)療責任+特藥責任或保險內(nèi)醫(yī)療責任+保險外醫(yī)療責任+特藥責任這種演變表明，惠民保險責任從單純的保險內(nèi)醫(yī)療費用延伸到保險外醫(yī)療費用

惠民保的另一種特色形式是在基本保障內(nèi)容之外，補充地方特色保障責任比如山東省各市醫(yī)保局在設計產(chǎn)品時就提出了將罕見病藥品納入保障責任范圍的要求

報告顯示，整體來看，惠民保險價格從幾十元到幾百元不等，整體門檻較低同時，伴隨著產(chǎn)品的迭代更新，支持分層的趨勢逐漸顯現(xiàn)比如重慶重慶快車有兩個版本:通用版和升級版與通用版相比，在升級版中，新患者報銷比例從55%提高到80%，既往疾病患者報銷比例從10%提高到30%此外，還增加了腫瘤和罕見病的特效藥，價格也相應從每年69元提高到169元

在惠民保險的迭代升級中，特殊藥品責任調(diào)整是擴大保障范圍的主要手段研究報告分析了2021年上線的48款更新產(chǎn)品與上年產(chǎn)品相比，僅有14.58%的產(chǎn)品提高了價格，58.33%的產(chǎn)品通過增加特殊藥品責任的藥品數(shù)量擴大了覆蓋范圍，10.42%的產(chǎn)品增加了特殊藥品責任

其他升級產(chǎn)品的方式還有:降低免賠額，增加醫(yī)保自付責任，增加保額，增加多個價格版本，開放既往疾病，提高報銷比例，增加病種，增加質(zhì)子重離子保險。

80多家保險公司和58家服務機構參加了會議。

2020年是第一輪惠民保險產(chǎn)品上市的爆發(fā)期，市場一度混亂2021年5月，銀監(jiān)會發(fā)布《關于規(guī)范保險公司城市定制商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》，惠民保險市場逐步規(guī)范

報道稱，通過粗略統(tǒng)計，共有80余家壽險公司參與，其中壽險公司34家，財險公司40余家1—2主，多家公司共保的格局成為保險公司參與惠民保險的主要趨勢如北京普惠健康保險股份有限公司參股了PICC金融，中國人壽等5家保險公司，上海滬匯保股份有限公司參股了8家保險公司，太平洋人壽作為主承辦方

再保險公司也積極參與其中目前惠民保險的主要再保險承擔者是中再集團保險公司一方面為地方項目承擔風險，另一方面也在逐步走向前端，深度參與產(chǎn)品設計，數(shù)據(jù)計算，定價支持和特藥目錄的制定

第三方服務公司也通過提供專業(yè)服務進入惠民保險電路2020年有37家參與公司，2021年有58家參與公司

一是保險科技公司，二是流量平臺公司，是三大數(shù)據(jù)陣營，四是特藥服務營，五是有官方背景的運營商陣營。

第三方服務公司的角色分工進一步細化，主要負責支持指定服務計劃，創(chuàng)造持續(xù)價值，包括協(xié)助項目落地，系統(tǒng)搭建，平臺運營，宣傳推廣，為被保險人提供特色醫(yī)藥服務和健康管理服務。

破解可持續(xù)發(fā)展難題

運營一年，惠民保險理賠有什么特點。

報道稱，從惠民保在各地的實際理賠案例可以看出，惠民保的理賠特點是高賠高賠理賠案例通常指向重疾，給患者及家屬帶來巨大的經(jīng)濟損失惠民保的理賠可以極大的解決患者家庭的賠付壓力，為每個投保家庭提供重疾巨災風險的保障此外，惠民保險還讓更多患者有機會接觸到更前沿的創(chuàng)新療法

惠民保險以惠民為核心，打破了商業(yè)保險和商業(yè)保險的界限，確實覆蓋了老年人和患過重大疾病人群的醫(yī)保缺口但是，我們也不能忽視這種模式給商業(yè)保險的風險管理和定價邏輯帶來的挑戰(zhàn)業(yè)界關注的焦點包括如何應對可能出現(xiàn)的死亡螺旋問題如何實現(xiàn)惠民保險的可持續(xù)發(fā)展

報告認為，在考慮維護惠民利益的同時，也要兼顧運行的可持續(xù)性，可持續(xù)發(fā)展是惠民保住利益的基石。目前，惠民保險的整體風險因素主要包括以下幾個方面:

就是統(tǒng)一保費的問題——年齡結(jié)構偏差的風險在大部分惠民保險項目中，針對不同年齡段采取統(tǒng)一費率，部分市區(qū)項目有兩三段，但總體差別不大從風險管理的角度來看，統(tǒng)一費率帶來了不確定性對于自愿參保，商業(yè)化運營的惠民保來說，如果整體參保年齡出現(xiàn)偏差，總保費可能不足以覆蓋賠款，導致虧損

二，患者保護問題——患者身份識別偏差風險與納入老年人類似，既往患病人群比例難以確定，實際承保與假設偏差較大，導致經(jīng)營風險較大

第三是賠償估算問題——長尾和長期理賠風險目前大部分產(chǎn)品的理賠數(shù)據(jù)都不是最終賠付率，伴隨著時間的推進，賠付率可能會呈現(xiàn)惡化的趨勢

第四，保費穩(wěn)定問題——保險死亡螺旋風險當參保率足夠高，有足夠多的健康人可以分擔既往疾病患者的醫(yī)療費用時，低保費，高杠桿的惠民邏輯才能成立如果未來沒有強有力的政策刺激，參與率能否保持高位值得商榷

除此之外，還有賠付風險上升，精細控制的問題，趨勢預測的問題例如，根據(jù)某惠民保險第一年的理賠反饋，在患者自發(fā)致電惠民保險，醫(yī)生處方壓力減輕了解產(chǎn)品等因素影響下，本市惠民保險新處方大幅增加一種抗癌藥的使用淘汰了過去的處方后，理賠9個月后新處方增加了300%以上

面對惠民保險這種對過往疾病進行保障和補償?shù)母唢L險產(chǎn)品，如何高質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展成為整個市場關注的焦點根據(jù)這份研究報告，從邏輯上講，惠民保險的可持續(xù)發(fā)展需要實現(xiàn)可持續(xù)的籌資和支付其中，可持續(xù)籌資是指保持足夠大的保額，可持續(xù)支付是指在資金管理上能夠?qū)崿F(xiàn)有效的費用控制

在融資端，惠民保險需要盡可能解決增加參保和續(xù)保的問題，以保持較高的參保率:產(chǎn)品價格，政府參與和客戶體驗是關鍵影響因素，

在支付端，惠民保險需要解決三個問題:基金該交什么，交多少，怎么交。

報告建議，應從以下三個方面推進惠民保險的可持續(xù)發(fā)展:

一是融資的可持續(xù)性，主要通過產(chǎn)品的合理定價，多維度提升客戶體驗，爭取政府參與醫(yī)保開戶，專業(yè)的城市營銷策略來提升民眾對商業(yè)保險的認知，

二是支付的可持續(xù)性，主要從自費擔保責任的精細化設計劃定支付范圍，探索產(chǎn)業(yè)融合的創(chuàng)新支付模式，降低支付成本等提高資金支付效率，

三是實現(xiàn)醫(yī)保局，銀保監(jiān)，央企保險機構等多主體間的數(shù)據(jù)互聯(lián)，提高惠民保險的產(chǎn)品創(chuàng)新，精準定價，規(guī)范高效運營能力在這方面，迫切需要政府部門加強惠民保險業(yè)務數(shù)據(jù)的規(guī)范化管理

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